Fotkirurg Kontakt

Kontakt

Hitta till oss: Stockholms Fotkirurgklinik
Sophiahemmet sjukhus, Valhallavägen 91, 114 86 Stockholm
T-bana: Tekniska högskolan

Stockholms Fot- och handkirurgklinik
Telefon: 08-406 27 66
Telefontider: Måndag 10,00-11,00
Tisdag 10,00-11,00
Onsdag 10,00-11,00
Torsdag 10,00-11,00

Du når oss även via Vårdguiden 1177, där du aktivt väljer Stockholms fot.

Är du ny patient, ber vi att du kontaktar oss på telefon under våra ordinarie telefontider.
Är du patient hos oss, ber vi att du kontaktar oss på telefon, under våra ordinarie telefontider alternativt lämnar ett meddelande på telefonsvararen eller via 1177.
Är du nyopererade patient så använder du det VIP nummer du fått i samband med operationen.
Hitta till oss: Sophiahemmet, hus A (ingång A1 alt A2), bottenvåning. Se informationstavlor vid ingång A1.
T-bana: Från T-centralen, t-bana mot Mörby centrum, gå av vid Tekniska högskolan, gå bort mot Stadion.
E-post: På grund av integritetsskydd och datalagar kan vi inte kommunicera persondata över öppen e-post.

Frågor och svar

Information om Hallux rigidus-operation

Hallux Rigidus betyder stel stortå. Det finns artros i stortåleden och rörligheten är nedsatt. Innan tån blir så stel har den varit begränsad i sin rörelse vid gåendet vilket kallas Hallux Limitus.

Orsak och förekomst

Det vanligaste stället för artrosutveckling i foten är i stortåleden. Orsaken kan vara skador, upprepade småskador eller benbrott men vanligast är att man har en medfödd fottyp som utvecklar detta problem på grund av förhöjd biomekanisk belastning i leden. Hallux Rigidus drabbar vuxna män i större utsträckning än kvinnor.

Symptom

Oftast har man smärta och stelhet i stortåleden. Över tid skapas kantpålagringar på den skadade leden som kan klämma i skor. Besvären utvecklas successivt med gradvis försämring.

Efterhand minskar förmågan att rulla upp över stortån och avveckla

steget, det smärtar och man får vilovärk efter ansträngning. Oftast bildas benpålagringar (osteofyter) runt leden och mest på ovansidan vilket kan skapa trycksmärta från skor och svårighet att hitta passande skor.

Diagnos

Sjukdomsbeskrivningen och undersökningsfynden ger diagnosen.

Den kan sedan bekräftas med röntgen som bör göras med foten i belastning.

Behandling

Vid lindriga symptom kan det räcka med att använda hårda skoinlägg och skor med rullsula, samt smärtstillande. Vid utebliven bättring eller påtagliga besvär är operation lämpligt.

Operation

Operationsingreppet kan vara olika ingrepp beroende på graden av artros samt ev snedställning eller annan felställning av stortån.

Det vanligaste ingreppet vid lätt/måttlig hallux rigidus är så kallad dorsal kilektomi, (Cheilektomi).

Man avlägsnar då osteofyterna på ledhuvudet och en del av den översta delen av leden för att söka bättra rörelsen uppåt. Ett annat alternativ är en förskjutnings- och/ eller förkortningsoperation vid samtidig förekomst av Hallux Valgus. Ibland görs dessa i kombination.

Vid uttalad stelhet eller uttalad smärta är steloperation av leden lämpligt. Detta görs genom att ta fräsa bort ledytorna och rågöra benet och fixera leden med skruvar eller metallskena.

Operationen kan göras i lokalbedövning eller narkos, beroende på ditt önskemål och hälsa. Själva operationen tar ca 20-40 minuter. Därefter vilar du med foten i högläge (hjärthöjd ) i en halvtimme. Sedan får du åka hem – i baksätet av bilen med foten högt!

Efter operationen

Högläge är alltid att föredra efter ingreppet och med detta avses samma höjd som hjärtat.

Förbandet skall hållas torrt och rent.

Du har ett mjukt och vadderat fotförband mot svullnad.

Det är av värde att hålla sig i rörelse i fot- knä höft osv en stund varje timme när man är vaken.

Mindre svullnad = mindre värk, bättre läkning och mindre risk för komplikationer!

Vid dusch eller bad bör förbandet skyddas ex med plastpåse

Efter cheilektomi kan man belasta på hela foten.

Efter en osteotomi kan man behöva avlasta i viss mån med gång på fotens utsida eller bara på hälen.

Efter en steloperation kan man belasta utan att rulla över foten alls i den skyddssko som man får vid ingreppet.

Foten kommer att vara bandagerad till stygnborttagningen efter 2-3 veckor.

Normalt är foten svullnadsbenägen 4-6 veckor efter en operation.

Därför är det mycket viktigt att efter operationen hålla foten i högläge så ofta så möjligt (oftast räcker det att ha foten i horisontalläge) – framförallt första 2 veckorna. Lägg upp den på en pall när du är still. Använd gärna en stödstrumpa (flygstrumpa) dagtid upp mot 2 månader efter ingreppet. Den kan köpas på Apoteket.

Efter operationen ska man regelbundet (några minuter varannan timme) rörelseträna fot- och knäleden obelastad (cykla uppe i luften).

Mindre svullnad = mindre värk, bättre läkning och mindre risk för komplikationer!

Smärta: Bedövningen sitter vanligen i mellan 3 och 6 timmar. Efteråt får man sårsmärtor framförallt första 3 dagarna. Tag därför värktabletterna från början (innan det gör ont ) och regelbundet. Du kommer att få recept på lämpliga läkemedel. Oftast Citodon 2 tabl var 6:e timme + Arcoxia 90 mg varje dag den första tiden.

Sjukskrivning

Sjukskrivningen är vanligen mellan 2-8 veckor beroende på vad man har för yrke och vilken typ av operation som är utförd.

Återbesök

Efter 2-3 veckor har du ett återbesök för att ta bort förbandet och ta bort stygnen. Om allt då läkt kan du därefter duscha och tvätta foten som vanligt.

Ofta kan du behöva hjälp med rehabiliteringen, kanske sjukgymnastik om det gjorts en cheilektomi eller osteotomi. Om det gjorts en artrodes skall tån läka innan man börjar rulla över stortån och du kommer då få ett återbesök ca 6-8 veckor efteringreppet för att ta ställning till om det läkt så att man kan börja belasta mer normalt.

Efter 12 veckor brukar man då också göra röntgen för att kontrollera läkningen.

Det är normalt att ärret känns hårt och ömmande och man har till och från ont, svullnad, och ömhet i sin fot i flera månader efter operationen, i vissa fall upp till ett år. Detta minskar med tiden. När såret läkt, kan man massera med fotkräm och mjuka upp ärret.

Orsak och förekomst

CMT-sjukdomen är i grunden en nedsatt nervfunktion både motoriskt och känselmässigt som är ärftligt orsakad och hos olika individer ges olika starka symtom- uttryck. Så kan även en mycket stor felställning ibland göra mycket mindre ont än det hade gjort för en person med vanlig känsel. Tillståndet är relativt vanligt förekommande och ofta familjärt ( andra familjemedlemmar har det) men kan också förekomma utan känd bakgrund i familjen.

Symtom

CMT/HMSN-sjukdom medför en ofta sakta, ibland snabbt progredierande (ökande) deformitet av foten med och på grund av svaghet i muskulatur och nedsatt känsel. Det förekommer flera olika typer, men det som är den oftast behandlingskrävande typen är den typ som utvecklar en cavo-varusfotställning ( högt inåtvridet fotvalv) ofta med klotår i alla tår.
Dessa patienter upplever ofta att de har mycket svårt att balansera och stödja även på släta underlag och har en alltför liten kontaktyta för belastning. De stöder alltså på utsidan av foten och om situationen tillåts fortgå tippar foten över tid alltmer utåt och ger upphov till sekundära ledförändringar med förslitning och smärta. De upplever ostadighet och vrickar sig lätt.
Typiskt är det svårt att hitta skor,  springa och gå raskt utan att falla , gå barfota m.m. Med tiden brukar det göra alltmer ont (smärta)
De flesta som utvecklar den här typen av felställning/ deformitet följer ett gemensamt mönster beroende på att det är samma muskler som är svaga respektive fungerar. Således har man i allmänhet en svaghet/ svårighet att lyfta framfoten ( som droppfot) och att vrida foten utåt. Till detta kommer efterhand deformiteter i skelett och leder.

I början kan man behandla med ilägg och stabila skor, men om sjukdomen ökar kan detta bli ohållbart-omöjligt att fortsätta med.

Diagnos

Diagnosen är neurologisk och bör misstänkas om ovan symtom uppträder. Oftast handläggs dessa sjukdomar i ett samarbete mellan neurolog och ortoped och rehab-team

Kirurgisk behandling
Behandlingen syftar utöver att skapa smärtfrihet till att ställa foten neutral mot marken så att man kan belasta barfota samt återställa framförallt förmågan att lyfta framfoten så man inte snubblar. I förekommande fall ingår även tå-korrektioner.

I yngre åldrar söker man med sen-förflyttningar och vinklingar av skelettet att skapa detta medan man ibland redan hos yngre men framförallt i vuxen ålder oftare använder kombinationer av stabiliserande steloperation och vinklingsoperationer i skelettet för att behandla deformiteter.

I alla åldrar använder typiska sen-förflyttningar för att bättra muskelbalansen och återskapa fotlyftarkraft och balans i foten.

Operation

Detta är i allmänhet mer omfattande kirurgi som görs i narkos. Efter ingreppet kan man oftast inte stödja på 6 ibland ännu fler veckor innan benet läkt.

Resultat

Eftersom sjukdomen tenderar att öka över tid så kan balansen efter ett kirurgiskt ingrepp inte alltid vara livet ut, utan behöva justeras med ingrepp

Korrekt utfört är resultaten överlag goda och medför en betydande livskvalitetsförbättring och sannolikt minskad risk för att behöva göra funktionsinkränkande steloperationer senare i livet ( om den eftersökta balansen uppnåtts).

RAPPORT PÅ ENGELSKA AV ETT INTERNATIONELLT MÖTE OM CMT-behandling 2016 i HOLLAND

Workshop report
221st ENMC International Workshop: Foot Surgery in Charcot-Marie-Tooth disease June 10th-12th, 2016 in Naarden, The Netherlands

Mary M. Reilly a, Davide Pareyson b, Joshua Burns c, Matilde Laurá a, Michael E. Shy d, Dishan Singh e
a MRC Centre for Neuromuscular Diseases, UCL Institute of Neurology, London UK b Department of Clinical Neurosciences, IRCCS Foundation, Carlo Besta Neurological Institute, Milan, Italy, c The University of Sydney, Sydney Children’s Hospitals Network (Randwick and Westmead), Sydney, New South Wales, Australia, d University of Iowa Health Care, Iowa City, e Royal National Orthopaedic Hospital, Stanmore UK
Key words: Charcot Marie Tooth disease, foot deformity, foot surgery

1. Introduction
Nineteen clinicians with a specialist interest in Charcot Marie Tooth disease (CMT) (5 adult and 2 paediatric neurologists, 9 orthopaedic surgeons, 3 therapists) and three patient representatives from 8 countries (UK, Italy, Netherlands, Belgium, Germany, Sweden, US and Australia) gathered for the 221st ENMC International workshop on foot surgery in Charcot-Marie-Tooth (CMT) disease on 10-12 June 2016 in Naarden, The Netherlands. Foot surgery is often performed in patients with CMT as foot deformities are frequent complications of this disease. Several procedures have been described to correct severe foot deformities in CMT and surgical approaches appear to vary between centres in the same country and between different countries. The aims of the workshop were to review the current surgical approaches, to agree on some basic principles and recommendations for foot surgery in CMT patients (adults and children) and to identify areas for further research.

2. Background to workshop
CMT is the most common inherited neuromuscular disorder, with an overall prevalence of 1 in 2500 individuals [1]. It is a genetically heterogeneous disease with over 90 causative genes identified so far. Clinically it is usually characterised by slowly progressive distal weakness and sensory loss in the lower limbs progressing in a length dependent fashion to involve the upper limbs. Onset usually occurs in the first decade of life. Foot deformities, such as pes cavus and toe deformities, are frequently observed with a reported prevalence range from 60-90% [2-5].
Currently there are no available pharmacological treatments for CMT; however research is ongoing and various therapeutic approaches are under investigation. Symptomatic management is currently the mainstay of treatment and includes physiotherapy, exercise advice, provision of orthoses (in-shoe and ankle-foot orthoses), fatigue management and pain management. Non surgical approaches for foot deformities include triceps surae stretching exercises to maintain ankle dorsiflexion range of movement, joint mobilisation, muscle strengthening exercises, support of foot alignment with foot orthoses and use of ankle foot orthoses to reduce foot drop and correct ankle instability.
The aims of surgical intervention are usually to re-align the joints, to correct the bony deformities and imbalance of the muscles [6]. Surgical decisions are usually determined by the age of the patient, the severity of the deformity, the need to prevent further deterioration, and when pain and decreased function are not corrected by the non surgical measures mentioned above. Several procedures have been described for the correction of foot deformities. They include soft tissue procedures, such as plantar fascia release, tendon transfers and tendon lengthening, corrective osteotomies and fusion procedures, such as triple arthrodesis. No single surgical procedure can achieve all these goals simultaneously, and surgical decisions are usually individualised [6]. The long-term results of surgical procedures in CMT patients have been addressed in just a few studies [6-8], so evidence regarding optimal surgical management is lacking. It is therefore difficult to guide decisions on what surgery an individual patient should have and when they should have the surgery. Guidelines are urgently needed and hence that rationale for this workshop.

3. Workshop – Pre workshop pilot work
3.1 Foot deformity and surgery frequency in CMT and related disorders
During the workshop Mary Reilly (London, UK) presented data on foot deformities (pes cavus, toe deformities and pes planus) and foot surgery (tendon transfer, Achilles tendon lengthening, ankle joint fusion, osteotomy and toe straightening) collected as part of a minimal dataset included in an ongoing large Natural History Study on Charcot Marie Tooth and related disorders. This natural history study is being conducted by the Inherited Neuropathy Consortium (INC) which is an NIH funded consortium including 19 sites (16 in the USA, and one each in the UK, Italy and Australia) specialised in translational research in CMT (INC Principal Investigator (PI) is Michael Shy, University of Iowa) [9].
Data obtained from 2706 patients recruited between August 2009 and December 2014 showed that foot deformities were reported in 1914 (71%) patients with a diagnosis with CMT and related disorders (including Hereditary Neuropathies with liability to pressure palsies (HNPP), Hereditary Motor Neuropathy (HMN) and Hereditary Sensory Neuropathy (HSN)), and were more common in patients with a diagnosis of CMT (1443/1953 (74%)) compared to other subtypes (HNPP, HMN and HSN). Pes cavus and toe deformities were more commonly reported in CMT patients, 1089/1953 (56%) and 534/1953 (27%) respectively. Pes planus was only reported in a minority of CMT cases 150/1953 (8%). From the database it was ascertained that 30% of the patients with foot deformities (574/1914) had undergone corrective foot surgery. A variety of procedures which included bone and soft tissues procedures were performed [10].

3.2 Surgical practise survey
Matilde Laurá (London, UK) presented the results of a pilot study performed by the INC in preparation for the workshop. Discussions among INC workshop neurologists with large CMT practices (including Reilly, Pareyson, Shy, Laurá) prior to this workshop suggested that there are differences in the types and timing of surgeries offered between different centres and between different countries. The aim of the pilot study was to determine whether current surgical approaches to management of orthopaedic complications in CMT are variable among specialised centres. The study included a survey designed by a foot and ankle surgeon (Dishan Singh, London, UK) addressed to experienced CMT orthopaedic surgeons performing surgical procedures for foot deformities in CMT patients attending centres participating in the INC. In brief, surgeons were asked what procedures they would commonly carry out in two clinical scenarios (one adult and one paediatric). Sixteen orthopaedic surgeons (from UK, Italy, Australia and US) were surveyed and the results showed a great variability of surgical approach for correction of pes cavus. Overall in both scenarios the combination of procedures selected by the surgeons varied considerably, with only two surgeons selecting a similar combination of procedures to correct pes cavus for a paediatric case (calcaneal osteotomy, peroneal tendon transfer, first metatarsal osteotomy and plantar fascia release) and none of the surgeons selecting an identical combination of procedures for an adult case. The pilot survey confirmed the perception of the variability of surgical approach to management of orthopaedic complications in CMT even among centres specialised in CMT and highlighted the need for further research [10].

4.0 Workshop – Indications, pre surgical assessment and timing of surgery
4.1 Background, literature review and personal experience
Currently there are no specific guidelines for foot surgery for children and adults. Viola Altmann (Nijmegen, the Netherlands) presented data on an extensive literature review up to January 2015 on surgical guidelines for foot surgery in CMT. Currently there are no guidelines, Cochrane review or randomised controlled trials on timing of surgery or on type of patients to be referred for surgery. Current evidence is based on case series with small numbers of CMT patients per study. The review concluded that there is limited evidence on timing of surgery but that surgical procedures are best performed at an early stage, before severe deformities occur, although the risk of recurrence of deformities requiring further surgery is possible. There is also limited evidence on surgical outcome and there is no evidence on the effect of growth on the timing of surgery.
Paul Gibbons (Sydney, Austalia) reviewed the literature specifically on timing of surgery in children with CMT and currently there is no consensus. He presented data on personal experience over 10 years (2006-2016) from 22 CMT paediatric surgical cases. Indications for surgery were severity and progression of deformities, intolerance of orthosis, pain, ankle instability and falls.
Josh Burns (Sydney, Australia) outlined current indications for surgery in children which include painful and severe foot deformities and the prevention of fixed deformities, recurrent ankle sprains, foot drop, poor balance and intolerance of orthoses. He also presented current assessment protocols for foot deformity requiring surgery including the Foot Posture Index, observational and instrumented gait analysis including pedobarography before and after surgery.
Gita Ramdharry (London, UK) presented a clinical reasoning model for timing of surgery in adults including complexity of presentation and failure of conservative measures, for example inability to correct or support the deformity with orthosis, poor tolerance, risk of musculoskeletal injury and limited potential to increase range of movement.
Dishan Singh discussed assessment of foot deformities in adults and the use of Coleman block test to evaluate how correctible a deformity is. This is not a validated test and there was agreement among the surgeons that the test is useful to evaluate how correctible is the hindfoot but it does not represent an outcome measure. He also highlighted the importance of the evaluation and assessment of other joints, e.g. knees and hips, before performing foot and ankle surgery. He identified some red flags where surgery needs to be considered including recurrent stress fractures of the fifth metatarsal bone.

4.2 Workshop agreements – Indications, pre surgical assessment and timing of surgery
4.2.1 Indications
It was agreed that surgery is usually indicated when conservative measures for foot deformity such as orthosis and physical therapy interventions have failed. Conservative treatment failure is considered when deformities cannot be supported or corrected by orthosis, when pain becomes intolerable and when the potential to increase range of movement by conservative methods is limited.

4.2.2 Pre surgical Assessment
It was agreed that if surgery is being considered for children or adults, the patient should be assessed in a multidisciplinary setting. The multidisciplinary team may vary between centres but should ideally include an orthopaedic surgeon, an adult or paediatric neurologist, and a therapist. A variety of therapists may be involved in managing patients with CMT including physiotherapists, podiatrists and orthotists and in some centres rehabilitation physicians and occupational therapists are actively involved. It was further agreed that surgery should ideally be undertaken by a foot and ankle orthopaedic surgeon with expertise on CMT.
4.2.3 Proforma for referral for surgery
The workshop agreed that a proforma with essential background information be provided by neurologists at the time of referral of a patient with CMT to an orthopaedic surgeon to accompany the referral detailing the problem. This should include details of patients’ diagnosis (including genetic if known), severity (e.g. CMT Neuropathy Score), prognosis, specific clinical features that could influence surgery (vocal cord palsy, sleep apnoea, diaphragmatic weakness or other respiratory difficulties, severe sensory loss, healing difficulties, recurrence of stress fractures, hip displacement). A proforma (Proforma 1a, Appendix 1) was agreed during the workshop and is designed to accompany the standard referral letter which will vary between centres, A shortened version of the profroma was also agreed for straightforward patients (Proforma 1b, Appendix A).
4.2.4 Timing of surgery
There is no clear evidence on optimum timing of surgery in children and the risk of deformity recurrence as well as the progressive course of the condition need to be taken into consideration in planning surgery. It was agreed that further prospective studies are needed before guidelines on timing of surgery in children can be developed.
For adult cases it was agreed that patients should be referred for a surgical opinion when conservative measures have failed, when the deformity has become rigid and severe and when there is risk of developing musculoskeletal injury as result of the foot deformities.

5. Workshop – What surgery
5.1 Background, literature review and personal experience
Current surgical procedures
The various current surgical procedures performed in CMT patients were discussed in detail by the orthopaedic surgeons present at the workshop. The surgical procedures discussed were: soft tissue procedures (Achilles tendon lengthening, gastrocnemius lengthening, plantar fascia release, transfer of peroneus longus tendon to peroneus brevis tendon, tibialis posterior tendon transfer, Robert Jones procedure, lesser toe tendon transfer), osteotomies (calcaneal osteotomy, midfoot osteotomy, first metatarsal osteotomy); fusion (ankle arthrodesis, triple arthrodesis, isolated hindfoot arthrodesis (e.g. Lambrinudi), midfoot arthrodesis and lesser toe fusion). Each surgeon outlined the role of each technique in Charcot Marie Tooth, presenting data from both literature reviews and data/cases from personal experience.
Some techniques not routinely performed in CMT patients such as peroneus longus tendon lengthening, tibialis posterior lengthening and tibialis anterior tendon transfer, ankle arthroplasty and the use of external fixators were also reviewed and discussed.

5.2 Workshop agreements – What surgery
5.2.1 Aim of surgery
It was agreed that the main aim of surgery is to achieve a stable, well balanced foot and to improve pain. The decision on timing and type of surgery should be taken in a multidisciplinary team, as described above.
5.2.2 Acceptable surgical options
During the workshop, despite the lack of evidence for specific surgical guidelines for foot deformity in CMT, it was agreed after review of the literature and review of contemporary practices by different participants that some procedures were deemed to be acceptable in the correction of foot deformities. The importance of correcting muscle imbalance in foot surgery for CMT was highlighted.
It was agreed that:
a. tibialis posterior transfer should be performed when severe foot drop is present and the deformity is still flexible.
b. Robert Jones procedure in isolation is acceptable in paediatric cases when the deformity is flexible but in adult cases the consensus was for a combination of the procedure with metatarsal osteotomy.
c. calcaneal osteotomy is effective in correcting hindfoot and is usually performed in combination with other techniques.
d. metatarsal osteotomies should be performed for forefoot correction.
e. lesser toe fusion should be performed in combination with other procedures and when conservative measures have failed.
f. there was variation in opinion on the timing of triple arthrodesis with some surgeons performing the procedure earlier than others. However all the surgeons agreed that ankle fusion is needed when severe arthritic changes are present.

5.2.3 Suggested procedures that should be avoided
Some procedures were deemed not to be suitable for CMT patients with muscle imbalance and foot deformity
a. Isolated peroneus longus tendon lengthening is not recommended.
b. Tibialis posterior tendon lengthening is not recommended.
c. Tibialis anterior transfer should not be routinely considered.
c. Isolated plantar fascia release is not recommended.
d. External fixators are not advisable in the correction of foot deformities as muscle balance also has to be restored.
e. Ankle arthroplasty is not recommended.
f. In children arthrodesis is not recommended.

5.2.4 Record of surgical procedures performed
The workshop also agreed that a proforma listing the individual surgical procedures performed during surgery should be completed by the surgeon for the treating neurologist for CMT. The workshop agreed the list of procedures to be included in the proforma (Proforma 2, Appendix B).
5.2.5 Questions needing further research
It was agreed that a comparison of surgical techniques is needed with both short term and long term follow up. Furthermore, it was agreed that developing a standardised follow up protocol to be implemented internationally would be an achievable initial method to allow proper comparison of surgical techniques and to allow long term follow up of outcomes. It was also agreed that retrospective studies on patients previously operated to evaluate outcome depending on type of surgical procedure would be valuable. Ideally both prospective studies and open trials addressing specific questions in children and adults are needed. It was clear from discussions that traditional randomised trials will not be possible as surgeons develop expertise in a particular technique or combinations of techniques and it would be unreasonable and not desirable to ask surgeons to randomise the procedures they perform. Long term follow up of outcomes in a standardised fashion will be the best way to see which procedures or combination of procedures work best.

6. Workshop – Post operative care
6.1 Background and discussion
In the workshop there was a wide ranging discussion regarding post operative issues including the optimum length of immobilisation post operatively, which outcome measures should be used, what type of rehabilitation should happen in the immediate and the long term post operatively and how long and what type of follow up is needed. Discussion also took place on the need for more accurate prognosis for surgical procedures.

6.2 Workshop agreements – post operative care.
Broad guidance for a follow up protocol was agreed among participants. Ideally the protocol should include: impairment scales, quality of life questionnaires, patient reported outcome measures (PROM), pain questionnaires, Foot Posture Index, alignment and angles of the foot, X-ray, gait analysis such as pedobarography, muscle MRI, orthopaedic scales (e.g. Foot Function Index, Manchester-Oxford questionnaire, Maryland foot score) and scales to assess balance. Further work is needed to refine and implement the follow up protocol.

7. Conclusions
The workshop was agreed by all participants to have been very successful. All the aims of the workshop were met, i.e. to review the current surgical approaches for correction of foot deformities in CMT, to agree some basic principles and recommendations for foot surgery and follow up in CMT patients. During the workshop a number of key principles were agreed:
1. The decision on timing and type of surgery should be taken in a multidisciplinary team;
2. The main aim of surgery is to achieve a stable well-balanced and pain free foot;
3. A standardised follow up protocol needs to be developed to adopt in the clinical setting and which will be suitable for future research purposes and to allow proper comparison of surgical techniques and proper long term outcomes.

A working group was formed to take the actions identified forward.

Workshop participants
Mary M Reilly (London, UK); Davide Pareyson (Milan, Italy); Dishan Singh (Stanmore, UK); Joshua Burns (Sydney, Australia); Michael Shy (Iowa City, US); Matilde Laurá (London, UK); Jonathan Baets (Antwerp, Belgium); Gita Ramdharry (London, UK); Adnan Manzur (London, UK); Isabella Moroni (Milan, Italy); Luca Gaiani (Imola, Italy); Paul Gibbons (Sydney, Australia); Glenn Pfeffer (Cedars Sinai, US); Wolfram Wenz (Heidelberg, Germany); Jan Willem Louwerens (Nijmegen, the Netherlands); Per Henrik Agren (Stockholm, Sweden); Viola Altmann (Nijmegen, the Netherlands); Peter Briggs (Newcastle upon Tyne, UK); Nicolò Martinelli (Milan, Italy); Karen Butcher (Christchurch, UK); Filippo Genovese (Modena, Italy); Marco van der Linden (Eindhoven, the Netherlands).
Acknowledgements
This 221st ENMC workshop was made possible thanks to the financial support of the European Neuromuscular Centre (ENMC) and ENMC main sponsors: Association Française contre les Myopathies (France), Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke (Germany), Muscular Dystrophy UK, Muskelsvindfonden (Denmark), Prinses Beatrix Spierfonds (The Netherlands), Schweizerische Stiftung für die Erforschung der Muskelkrankheiten (Switzerland), Telethon Foundation (Italy), Spierziekten Nederland (The Netherlands) and Associated members: Finnish Neuromuscular Association (Finland). Funding was also kindly provided by CMTUK.

References
1. Skre H. Genetic and clinical aspects of Charcot-Marie-Tooth’s disease. Clin Genet 1974; 6:98–118
2. Sabir M, Lyttle D. Pathogenesis of pes cavus in Charcot-Marie-Tooth disease. Clinical Orthopaedics & Related Research 1983(175):173-8.
3. Sabir M, Lyttle D. Pathogenesis of Charcot-Marie-Tooth disease. Gait analysis and electrophysiologic, genetic, histopathologic, and enzyme studies in a kinship. Clinical Orthopaedics & Related Research 1984(184):223-35.
4. Hoogendijk JE, De Visser M, Bolhuis PA, Hart AA, Ongerboer de Visser BW. Hereditary motor and sensory neuropathy type I: clinical and neurographical features of the 17p duplication subtype. Muscle & Nerve 1994;17(1):85-90.
5. Holmberg BH. Charcot-Marie-Tooth disease in northern Sweden: an epidemiological and clinical study. Acta Neurologica Scandinavica 1993;87(5):416-22.
6. Yagerman SE, Cross MB, Green DW, Scher DM. Pediatric orthopedic conditions in Charcot-Marie-Tooth disease: a literature review. Current opinion in pediatrics 2012;24:50-56.
7. Ward CM, Dolan LA, Bennett DL, Morcuende JA, Cooper RR. Long-term results of reconstruction for treatment of a flexible cavovarus foot in Charcot-Marie-Tooth disease. The Journal of Bone and Joint Surgery American volume 2008;90:2631-2642.
8. Leeuwesteijn AE, de Visser E, Louwerens JW. Flexible cavovarus feet in Charcot-Marie-Tooth disease treated with first ray proximal dorsiflexion osteotomy combined with soft tissue surgery: a short-term to mid-term outcome study. Foot and Ankle Surgery 2010;16:142-147.
9. Fridman V, Bundy B, Reilly MM, et al CMT subtypes and disease burden in patients enrolled in the Inherited Neuropathies Consortium natural history study: a cross-sectional analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Aug;86(8):873-8
10. Laurá M, Singh D, Ramdharry G, et al Prevalence and orthopaedic management of foot and ankle deformities in Charcot Marie Tooth disease Muscle Nerve. 2017 Jun 20. [Epub ahead of print]

Information om operation av akut hälseneruptur

Hälsenan har brustit

Orsak och förekomst

Det är inte ovanligt med hälsenerupturer, vilket ofta beror på en akut överbelastning. Den kan yttra sig som en akut bristning med hastigt isättande smärta, oftast i samband med någon aktivitet som bollsport eller feltramp.

Symptom

Ofta är det en episod akut smärta, eventuellt hörs en smäll. Därefter svaghet vid tåuppresning och svullnad i skadeområdet (blödning).

Diagnos

Det är viktigt att få fram var hälsenan gått av, nere i fästet eller en bit upp. Det avgörs vid undersökningen.  Det finns flera test som visar på skadan. Oftast är detta tillräckligt för diagnosen.

Ibland måste man komplettera med ultraljudsundersökning eller magnetkamera, beroende på lokal och symptom.

Behandling

Man kan behandla antingen icke kirurgiskt eller med operation. Om man inte skall op är det viktigt att lägga ändarna så nära varandra som möjligt tidigt. Efter en vecka kan det vara för sent. Man lägger foten i spetsfot och låter det bildas ett ärr som man sedan gradvis fixerar om till neutralställning på ca 6-8 veckor. Detta görs oftast i en ortos med kilar. Resultaten är i gynnsamma fall lika bra som vid op men med en ngt ökad risk för reruptur (ny bristning), samtidigt är det ingen risk för infektion.

Vid operation kan man operera då man adapterar / lägger samman senändarna med suturer så att de kan läka i ett läge som är nära det urprungliga innan senan gick av. En förlängning ger alltid en svaghet. Efteråt kan man inte belasta som vanligt utan har en ortos som avlastas de första veckorna

Operation

Under operationen

Operationen görs i lokalbedövning eller narkos, i ryggläge eller bukläge, Efteråt får du en gips eller en ortos med kilar.

Din fotkirurg beslutar vilken metod som är bäst för dig. Själva operationen tar ca 30 minuter. Sedan får du vila ca 30-60 minuter med foten i högläge. Därefter får du åka hem – i baksätet av bilen med foten högt!

Efter operationen

Högläge är alltid att föredra efter ingreppet och detta avses samma höjd som hjärtat.

Du får en gips, eller ortos beroende på ingrepp. Den låter vi sitta kvar fram till suturtagningen efter 2-3 veckor.

Smärta: Bedövningen sitter vanligen i mellan 3 och 6 timmar. Efteråt får man måttliga sårsmärtor framförallt första 3 dagarna. Tag därför värktabletterna från början (innan det gör ont) och regelbundet. Du kommer att få recept på lämpliga läkemedel. Oftast Citodon 2 tabl var 6:e timme + Arcoxia 90 mg varje dag den första tiden.

Oftast ska du inte belasta den första tiden oavsett förband. Du får besked om detta efter ingreppet. Man kan då med fördel ha en Roll-A-Bout knäscooter eller en handsfreekrycka för att ha händerna fria

Det är att från början hålla sig i rörelse i fot- knä höft osv en stund varje timme när man är vaken. Detta för att motverka proppar i vaden. Vid detta ingrepp rekommenderar vi att du tar injektioner av blodfdörtunningsmedelk den första månaden då proppar är vanligt.

Mindre svullnad = mindre värk, bättre läkning och mindre risk för komplikationer!

Vid dusch eller bad, måste underbenet skyddas ex med plastpåse

Sjukskrivning

Sjukskrivningen är vanligen mellan 3-10 veckor beroende på vad man har för yrke.

Återbesök

Efter 2-3 veckor får du ett återbesök för att ta bort gips/skena, samt övrigt förband, och ta bort stygnen.

Det är viktigt med högläge. Lägg upp den på en pall när du är still. Använd gärna en stödstrumpa (flygstrumpa) dagtid upp mot 2 månader efter ingreppet. Den kan köpas på Apoteket.

Vi tejpar såren efter stygnborttagningen, något som bör sitta kvar de första dagarna, och sedan kan ersättas med kirurgtape som köps på Apoteket. En form av papperstejp på rulle, som är ca 2½ cm bred, vit eller hudfärgad.

Vi ändrar vid suturtagningen till en Ortos med mindre klack(en form av behandlingsstövel som kan se ut som slalompjäxa), som du kan belasta på, med hjälp av kryckor. Den använder man dagtid, och på natten fram till 6 veckor efter ingreppet. Därefter har man ortosen till man är smärtfri/ oöm i senan. Vilket brukar vara efter 6-10 veckor efter ingreppet.

Du kan efter stygnen tagits duscha och tvätta foten som vanligt, klapptorka sår och tape, som torkar efter några minuter.

Räkna med att det tar minst 6-8 månader innan du är återställd efter en hälseneoperation.

Information om operation av förvärvad plattfot ( Pes Planus Abducto Valgus, PPAV)

 

Orsak och förekomst

Uppträder ofta utan någon säker skada med uppkomst av svullnad och ömhet nedanför inre fotknölen. Efterhand får man en tendens att falla ner på insidan av foten. Samtidigt uppkommer smärta på utsidan runt yttre fotknölen. Tillståndet gör att foten alltmer faller ner på insidan och efterhand uppkommer stelhet och oförmåga att korrigera foten och således förslitning av lederna, samt ökande oförmåga att balansera foten rakt.

Besvären beror på flera olika orsaker som hänger samman: Dels en dysfunktion i Tibialis Posterior senan med tendinos, dels en töjning av ledbanden på insidan av bakfoten(springligamentet), dels en ostadighet i mellanfotens leder och en stramhet i vaden/ hälsenan. Således en komplex problematik

Symptom

Ofta är smärta vid belastning med värk efter ansträngning det mest typiska symptomet, kombinerat med tilltagande felställning–plattfothet och stelhet och svullnad. Runt om fotleden och nedanför fotknölarna. Instabilitet kan vara ett symptom, att foten känns opålitlig-ostadig. Det blir ofta efterhand svårt att hitta skor, liksom att gå, springa m.m.

 Diagnos

Vid undersökningen tar man reda på om senan på insidan av foten är påverkad, och stabilitet och rörlighet i foten undersöks. Röntgen med belastning bör utföras då man ser om det finns en obalans. Ibland måste man komplettera med ultraljuds-undersökning eller magnetkamera, för att ta reda mer om och hur senskadan eller ledbandsskadan ser ut.

 Behandling

Rehabilitering med sjukgymnastisk träning bör prövas, speciellt i tidiga fall. Om det finns en felställning kan inlägg med lyft på insidan av foten och klack hjälpa upp för att minska belastningen.

Om inte rehabilitering hjälper är kirurgi indicerat. Man korrigerar då felställningen och snedbelastningen av skelettet med förskjutningar och stabiliseringar för att åstadkomma en normalställd fot.

Operation

Under operationen

Operationen görs i narkos, ofta i sidoläge och ryggläge. Om foten har bevarad rörlighet kan man rekonstruera funktionen. Man kombinerar då skelett och mjukdelsingrepp  för att balansera foten. I allmänhet görs en osteotomi i hälbenet och ledbanden på insidan av foten försnävas. Vanligen är Tibialis-posterior senan så dålig att man flyttar dit annan sena, gör en senförflyttning av den långa tåböjarsenan som en förstärkning/ ersättning.

Om det finns en felställning i mellanfoten görs en korrigerande benförskjutning eller stabilisering för att korrigera den främre delen av foten. Samtidgt behandlas då eventuell snedställd stort, Hallux Valgus. Nästan alltid görs dessutom en vadmuskelförlängning eller en hälseneförlängning.

Skulle foten ha fastnat i det felställda läget p g a att man dröjt med behandlingen är det ofta inte möjligt att bevara rörligheten utan man gör då en korrigerande stelläggning så att foten ställs korrekt mot underlaget.

Din fotkirurg beslutar vilken metod som är bäst för dig. Själva operationen tar ca 90-120 minuter. Ofta stannar du kvar efter operationen under en eller två nätter, med foten i högläge innan du kan åka hem – i baksätet av bilen med foten högt! Detta beroende på hur stort ingrepp vi planerar.

 Efter operationen

Högläge är alltid att föredra efter ingreppet och detta avses samma höjd som hjärtat.

Du får en gips eller en aluminiumskena beroende på ingrepp. Den låter vi sitta kvar fram till suturtagningen efter 2-3 veckor. Om du har en aluminiumskena skall du ta av den och lufta förbandet dagligen.

Smärta: Bedövningen sitter vanligen i mellan 1 till 2dygn. Efteråt får man sårsmärtor framförallt första 3 dagarna. Ta därför värktabletterna från början (innan det gör ont) och regelbundet. Du kommer att få recept på lämpliga läkemedel. Oftast Citodon 2 tabl var 6:e timme + Arcoxia 90 mg varje dag den första tiden.

De första 6 veckorna ska man inte belasta foten alls. Vid dusch eller bad, måste underbenet skyddas ex med plastpåse. Många gånger kan en Roll-A-Bout eller en Hands-free-krycka vara ett bra avlastningshjälpmedel de första veckorna.

 Sjukskrivning

Sjukskrivningen är vanligen mellan 6-12veckor beroende på vad man har för yrke.

 Återbesök

Efter 2-3 veckor får du ett återbesök för att ta bort gips/skena, samt övrigt förband, och ta bort stygnen. Du kan efter stygnen tagits duscha och tvätta foten som vanligt, klapptorka sår och tape, som torkar efter några minuter.

 

Vi tejpar såren efter stygnborttagningen, något som bör sitta kvar de första dagarna, och sedan kan ersättas med kirurgtape som köps på Apoteket. En form av papperstejp på rulle, som är ca 2½ cm bred, vit eller hudfärgad.

Lägg upp foten på en pall när du är still. Använd gärna en stödstrumpa (flygstrumpa) dagtid upp mot 2 månader efter ingreppet. Den kan köpas på Apoteket.

 

Vi byter vid suturtagningen till en Ortos (en form av behandlingsstövel som kan se ut som slalompjäxa). Du får inte belasta på foten ännu och får vänta till efter 6 veckor från ingreppet. Stödjande förband använder man dagtid, och på natten fram till 6 v efter op efter ordination.

När man är oöm på operationslokalerna är det så läkt att man kan vara utan på natten. Då har man ortosen när man är uppe och stödjer (Från v 7-12 således)

Läkningen följs upp med röntgen–kontroll efter 12 veckor

 

I allmänhet kan rehabiliteringen påbörjas efter 6 veckor oftast tillsammans med sjukgymnast. Det brukar ta min 3-4 månader efter ingreppet innan man känner en tydlig bättring och trygghet. Idrott bör vänta minst till dess eller upp till 6 månader i samråd med sjukgymnasten.

Foot
Close